Indicaciones y Contraindicaciones del Transporte Aeromédico.

Pablo Chávez.

El transporte aeromédico, sin duda, ha cambiado y mejorado desde sus inicios. Hoy por hoy, las evacuaciones por aire ofrecen muchos beneficios a los pacientes en estado crítico o en aquellos que por su patología, el tiempo es el peor enemigo. Sin embargo, a pesar de que existen muchas razones por la cual trasladar a un paciente por Vía Aérea, también existen razones por las cuales no es prudente este tipo de servicio. Para ello, habrán de conocerse las ventajas y desventajas del tipo de transporte aeromédico a utilizarse, así como tener conocimiento pleno de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo durante el vuelo, ya que esto permitirá implementar las medidas médicas preventivas y terapéuticas para resolver las alteraciones que pudiera experimentar el paciente durante el aerotransporte, particularmente tratándose de un paciente en estado crítico, sujeto a compromiso multiorgánico y con soporte vital complejo y avanzado.

Triage de Pacientes.

Como es sabido, la selección de los pacientes que serán transportados por este medio, comienza con un simple –pero importante- Triage. Esto puede ocurrir en la escena de algún accidente en vía pública, carretera, rural, montaña, mar, etc., así mismo, cuando se trate de un traslado interhospitalario en donde no se cuenten con los recursos adecuados o no se pueda proporcionar el manejo definitivo del paciente, como una sala de Hemodinamia para un paciente con Infarto Agudo al Miocardio, o quirófano para trasplante. El personal encargado de este trabajo es el principal responsable de la coordinación y despacho de la aeronave y de optimizar los recursos para que la atención y traslado de los pacientes sea la adecuada y cada uno llegue al destino en tiempo y forma correctos. Es en este punto en donde vamos a definir los criterios para el Transporte Aeromédico.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL

TRANSPORTE AEROMÉDICO

Como ya se había mencionado, el Traslado Aeromédico debe ser destinado para aquellos pacientes con enfermedades severas o críticamente enfermos que ameriten recibir tratamiento no disponible en el hospital de referencia o sitio del accidente, siempre y cuando se evalúe el potencial beneficio de tratamiento especializado en relación con el riesgo que implica el transporte mismo –movilizar una aeronave es de sumo riesgo para la tripulación aeromédica−  y se cuenten con los recursos físicos y humanos indispensables.

El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido una serie de recomendaciones que sirven de guía para determinar la necesidad de transporte interhospitalario de pacientes críticamente enfermos a centros de traumatología específicos:

•         Lesión neurológica con Glasgow menor de 10 o lesión de la médula espinal.

•         Heridas penetrantes o fracturas de cráneos depresivas o pacientes con signos neurológicos de focalización.

•         Sospecha de lesiones cardiacas o vasculares intratorácicas o traumatismo extenso de la pared torácica.

•         Pacientes en edades extremas (menos de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquéllos con alteraciones fisiológicas preexistentes conocidas que requieran atención en centros especializados.

Criterios Generales para el Transporte Médico Aéreo

Estos criterios no deben aplicarse rígidamente para la toma de decisiones médicas; sin embargo, sí permiten definir aquellas situaciones en las que la rapidez del traslado es muy importante para la evolución y pronóstico del paciente.

•         Las condiciones clínicas del paciente requieren que el tiempo empleado fuera del medio hospitalario sea lo más corto posible, creando una necesidad de transporte rápido

•         Cuando el paciente requiere Soporte Vital Avanzado durante el traslado y no está disponible en el hospital o ambulancia terrestre local.

•         El potencial retraso asociado con el transporte terrestre (tráfico, obstáculos terrestres, etc.) que puede llegar a deteriorar el estado clínico del paciente.

•         El paciente está localizado en un área geográfica que es inaccesible para el transporte terrestre -como un área montañosa, por ejemplo-.

•         El paciente requiere tratamiento específico y oportuno, no disponible en el hospital de referencia (cirugía cardiaca, neurocirugía, etc.).

•         Cualquier paciente críticamente enfermo que requiera de traslado, en el cual el transporte terrestre supera en exceso el tiempo empleado por el aerotransporte médico.

•         Condiciones críticas en pacientes con compromiso hemodinámico o de la función respiratoria.

•         Causas  obstétricas en que el traslado minimiza las complicaciones en el feto o la madre

•         Orgánica que requiera trasplante

•         Manejo en cámara hiperbárica

•         Quemaduras que necesitan ser tratadas en un centro especializado

Contraindicaciones para el Transporte Aeromédico.

Existen pocas contraindicaciones absolutas para el transporte aéreo, siendo en su mayor parte relativas y dependientes de la correcta evaluación del equipo médico.

Contraindicaciones absolutas:

• Paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedad terminal.

• Condiciones inseguras para el vuelo

• Paciente con agitación psicomotriz no controlable.

• Paciente que se rehúsa al transporte médico aéreo.

• Paciente inestable que requiere un procedimiento (ejemplo: Laparotomía) que puede ser realizado en el hospital de referencia.

• Paciente terminal

• Enfermedad infectocontagiosa sin tratamiento

Contraindicaciones relativas:

•         Neumotórax pequeños sin drenaje

•         Enfermedad por descompresión

•         Insuficiencia cardiaca

•         Laparotomía o toracotomía de menos de 7 días

•         Aire intracraneal

•         Cirugía ocular de menos de 7 días

•         Gangrena gaseosa

•         Accidente vascular hemorrágico menos de 7 días de evolución

•         Hb. menor a 7 mg/dl

•         Arritmia no controlada

•         Insuficiencia cardiaca congestiva

•         EPOC descompensado

•         Psicosis, Delirio

•         Embarazo en trabajo de parto

Conclusiones.

Una Evacuación Aeromédica es la mejor opción para traslado de pacientes en los que el tiempo se convierte en el peor enemigo como en el caso de un IAM, o en aquellos en los que el acceso se torna difícil. Sin embargo, se debe de tomar en cuenta antes de realizar el despacho de la Aeronave el Riesgo/Beneficio tanto para el paciente como para la Tripulación Aeromedica

Referencias Bibliográficas:

•         Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos Vol. XXI, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2007. Dr. Noé Mariano Hernández, Dr. Carlos Enrique Ramos Olvera

•         Aerotransporte: Aspectos básicos y clínicos. Dr. Eduardo Rajdl

Historia del Cuidado Prehospitalario

Historia del cuidado Prehospitalario.

Pablo Chávez.

Introducción.

Una evaluación del paciente precisa y confiable, es una de las herramientas más importantes en el ambiente prehospitalario. El acercamiento al problema del paciente comienza desde el despacho de la unidad (terrestre o aérea), ya que la información proporcionada en este punto es de suma importancia para determinar el tipo de unidad y personal que acudirá a la escena. Hoy por hoy, en los servicios de emergencia es común que contemos con:

a.    Una línea telefónica para recibir llamadas de emergencia (esta puede variar según la región, estado o país).

b.    Sistemas de radio-comunicación para estar en contacto con las unidades que acuden a los servicios.

c.    Equipo para atención al trauma como camillas, férulas, collares cervicales, entre otros.

d.    Equipo electromédico, los cuáles son herramientas primordiales para la atención del paciente.

Todo esto por mencionar algunas de las cosas con las que contamos actualmente en los servicios de emergencia que nos hacen el trabajo más fácil de realizar. Desafortunadamente, no siempre fue así.

La historia de la atención prehospitalaria la podemos describir en cuatro periodos, como lo describe el Dr. Norman McSwain, en el discurso Scudder del American College of Surgeons de 1999:

1.    Periodo antiguo

2.    Periodo de Larrey

3.    Era Farrigton

4.    Era Moderna

Periodo antiguo.

Podemos llamar a este periodo a todo el cuidado médico que se llevó a cabo en Egipto, Grecia y Roma hasta la era de Napoleón. La mayor parte del cuidado médico se logró en algunas instalaciones médicas rudimentarias, poco fue desempeñado por los proveedores del cuidado prehospitalario en el campo, sin embargo la contribución más significativa a nuestro conocimiento dentro de este periodo se debió al Papiro de Edwin Smith (1822-1906) de una antigüedad de 4,500 años (Fig.1) donde se describe el cuidado médico  de los heridos en batalla.

Fig. 1. Papiro de Edwin Smith

Es un antiguo texto escrito en papiro de cirugía traumática que describe observaciones anatómicas, el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas heridas con detalles primorosos. Es una compilación de 48 casos de heridas de guerra, con los tratamientos que las víctimas habían recibido. Los tratamientos son racionales (para la época, claro), y en un solo caso se recurre a remedios mágicos.

 El papiro contiene las primeras descripciones de suturas craneales, de la meninge, la superficie externa del cerebro, del líquido cerebro espinal y de las pulsaciones intracraneanas. El papiro muestra que el corazón, el hígado, bazo, riñones, uréteres y la vesícula eran conocidos y, además, supieron que los vasos sanguíneos partían del corazón. También contenía un conjuro mágico contra la pestilencia y una prescripción para curar arrugas utilizando urea, sustancia que todavía se utiliza en cremas para la cara.

Periodo Larrey

A finales de 1700, el Barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842) quien fuera doctor militar en jefe de Napoleón (Fig. 2), pionero en medicina militar reconoció la necesidad de un cuidado prehospitalario rápido, haciendo esta observación: “la lejanía de nuestras ambulancias privan a los heridos de la atención requerida. Se me autorizó a construir un carruaje al cual llamo Ambulancia Voladora”.

 Fig. 2. Dominique-Jean Larrey

Atónito ante la obsoleta organización sanitaria militar propone una innovación estratégica. Hasta entonces, los soldados heridos en combate permanecían en el campo de batalla hasta la finalización del enfrentamiento, a veces hasta 24 horas después del inicio de las hostilidades. Sólo entonces los heridos eran evacuados hasta el hospital de campaña que, según las ordenanzas, debía situarse a unos cinco kilómetros del campo de batalla. Larrey observó que era distancia y tiempo suficientes para que la mayor parte de los heridos falleciera antes de recibir ayuda. Todo ello contando que los soldados tuvieran la suerte de pertenecer al bando victorioso. En caso contrario los heridos eran abandonados o rematados en el mismo campo de batalla.

Todo esto es el detonante para que Larrey solicite permiso para la creación de un servicio de ambulancias, compuesto por equipos formados por un médico, un oficial de intendencia, un suboficial, 24 soldados y un tambor encargado de llevar el material de vendaje. Junto a la parte humana, el servicio se complementaba con 12 camillas ligeras, 4 pesadas y 1 carreta, diseñada especialmente por Larrey y denominada ambulancia volante (Fig. 3) que combinaba la rapidez con la seguridad y la comodidad y que consistía en una cámara cerrada que estaba unida, por medio de ballestas, a un carro ligero de dos ruedas y tirado por dos caballos. Las pistoleras de las sillas de montar fueron transformadas en bolsas de transporte para material sanitario. Su propuesta era seguir la vanguardia del ejército y asistir "in situ" a las víctimas y ser trasladadas al hospital de campaña. Las ambulancias volantes tuvieron su bautismo de fuego en la batalla de Landau, en el transcurso de la cual Larrey fue herido en una pierna, pese a lo que siguió operando. El éxito fue total, y Larrey fue destinado en 1793 a París con el fin de organizar un servicio de ambulancias volantes para todo el ejército.

  Fig. 3. Ambulancia Volante de Larrey.

Ya para esta época (1800) ya había establecido la teoría básica del cuidado prehospitalario que continuamos empleando hasta este día:

1.    La Ambulancia

2.    Entrenamiento adecuado para el personal médico

3.    Movimiento dentro del campo durante la batalla para el cuidado y la recuperación de los pacientes

4.    Control de la hemorragia en el campo

5.    Transporte a un hospital cercano

6.    Provisión del cuidado en la ruta

7.    Desarrollo de hospitales de vanguardia

Para 1861-1862 Jonathan Letterman fue designado como cirujano general del ejército estadounidense durante la Guerra Civil y para la segunda guerra de Bull Run había 300 ambulancias y se recogieron cerca de 10,000 heridos en 24 horas.

Para agosto de 1864 Henry Dunant (1828-1910) creó la Cruz Roja Internacional (Fig.4) en la Primera Convención de Ginebra, donde se reconoció la neutralidad de los hospitales, los enfermos y heridos, del personal sanitario, las ambulancias, y garantizó el libre paso de éstas con el propósito de mover a los heridos. También enfatizo la igualdad del cuidado médico sin importar de qué lado del conflicto estuviera la víctima

Fig. 4. Henry Dunant

Hospitales y Servicios de Ambulancia

En 1865 se creó en Cincinnati, Ohio el primer servicio de ambulancias privado en el Cincinnati General Hospital. Pronto se desarrollaron varios sistemas de emergencias en EUA como:

1.    Bellevue Hospital Ambulance. Nueva York 1867

2.    Grady Hospital Ambulance Service (más antiguo). Atlanta 1880

3.    Charity Hospital Ambulance Services, por el dr. A. B. Miles. Nueva Orleans 1885

Estos eran operados por el ejército o morgues hasta 1950.

Era Farrington

El dr. J. D. Farrington (Deke Farrington 1909-1982), denominado El padre de los Servicios de Urgencias Médicas en EUA, estimuló el cuidado prehospitalario mejorado en su artículo “Muerte en la Trinchera”. El doctor se involucraba de manera activa en todos los aspectos del cuidado de la ambulancia. Su trabajo como presidente de los comités que produjeron tres de los primeros documentos que establecía las bases del Servicio Médico de Urgencia:

1.    Lista del equipo esencial para las ambulancias

2.    Las especificaciones de la ambulancia KKK1822 del US Department of Transportation

3.    Primer programa de TUM- B

La era moderna del Cuidado Prehospitalario

Ésta era comenzó a principios de los años 70 con la creación de los programas de formación de los Técnicos en Urgencias Médicas, con el desarrollo de estándares de examinación y registro del personal de servicios médicos de urgencias (SMU), Rocco Morando fue el líder de NREMT (National Registry of Emergency Medical Technician) y se asoció con los doctores Farrington, Hampton y Artz

Para la formación de los TUM´s se designaron tres niveles generales los cuales son TUM Básico, TUM Intermedio y TUM Avanzado, cada uno de ellos con su respectiva formación y entrenamiento.

Formando parte de la medicina prehospitalaria, actualmente se ha incluido el cuidado crítico de pacientes que se encuentran en un hospital y es necesario moverlo a otro por diversas causas, tales como el tratamiento definitivo en una unidad de cuidados coronarios, trasplante, hemodinamia, entre otros. Para los cuales se hace un agregado a los conocimientos y desarrollo de habilidades por parte de este personal, además de la inclusión de otros miebros del sector salud, como los Médicos, Personal de Enfermería y Terapistas Respiratorios.

Desde los comienzos hasta nuestros días, la medicina prehospitalaria ha cambiado demasiado, y lo seguirá haciendo, ya que cada día que pasa los avances tecnológicos hacen que que esto sea posible.